АНКЕТА ПАЦИЕНТА ОРТОНА

Пациент, имя и фамилия (желательно латиницей) *

Дата рождения, пол*

Адрес*

Номера телефонов с кодами, мобильного и стационарного, если имеются

Адрес электронной почты*

Имя и номер телефона ближайшего родственника или другого лица для контакта*

Основная причина обращения в Ортон*

Лечились ли Вы по основному заболеванию в других клиниках, где и когда?*

Имеющиеся диагнозы, есть ли рентгеновские снимки и другая медицинская документация*

Сопутствующие заболевания, какие*

Имеется ли у Вас аллергия на лекарства или продукты?*

Постоянно принимаемые лекарства (с указанием от каких заболеваний)*

Нуждаетесь ли в визовой поддержке? Если да, то укажите даты Вашего приезда и данные загранпаспорта, а также в какое посольство/консульство вы обратитесь за визой.

Сопровождающие лица, их имена и фамилии

Нуждаются ли сопровождающие лица в визовой поддержке (их даты рождения и данные загранпаспортов)?

Напишите в этой графе, что Вы бы хотели еще нам сообщить.